НеЯ * * * * * * * * * * * * * * * * * Ort, Datum
(Ihre Adresse)
An die
...........Krankenkasse
(Adresse)
Antrag auf Erteilung der *Zusage bzw. Ubernahmeerklarung fur die behinderte Gestaltung/Umbau meiner Dusche
Versicherten-Nr.:.....................
Sehr geehrte Damen und Herren,
in der Anlage uberreiche ich Ihnen die arztlichen Berichten meines behandelnden Arztes, Herrn Dr. ............. sowie des Herrn Prof. Dr............... zur Kenntnisnahme und stelle gleichzeitig den Antrag auf Umbau meiner Dusche, damit diese behindertengerecht wird. Mir steht eine weitere Operation bevor und eine behindertengerechte Dusche wird meinerseits unbedingt gebraucht und benotigt. Ferner uberreiche ich Ihnen in der Anlage die Kostenvoranschlage fur den bevorstehenden Umbau der Dusche mit der Bitte um Bearbeitung und Erteilung der Zusage fur die Ubernahme der mir sodann entstehenden Kosten. *Sollten Sie weitere Stellungnahmen meiner behandelnden Arzte benotigen, bitte ich diese direkt bei den Arzten einzuholen. In Erwartung Ihrer schriftlichen Ruckantwort verbleibe ich
mit freundlichen Gru?en
(Unterschrift)