Ольга Нейфельд Ort, Datum
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An die
Krankenkasse........
(Adresse)
Antrag auf Ubernahme *der Kosten fur eine Augenkorrekturoperation im Ausland (in Kiev)
Versicherungsnummer:
Sehr geehrte Damen und Herren,
hiermit stelle ich den o. g. Antrag auf Ubernahme der Kosten einer Augenkorrekturoperation im Ausland/Kiev. Die Operation ist dringend notwendig und muss an beiden Augen durchgefuhrt werden.
Um Bearbeitung meines Antrages darf ich bitten. Sollten Sie irgend welche Unterlagen oder arztliche Atteste brauchen, bitte ich um kurze Nachricht.
In Erwartung Ihrer positiven Nachricht verbleibe ich
mit freundlichen Gru?en
(Unterschrift)